全程导医网 徐州社区卫生服务专题：“公益、公平、基本”是社区卫生服务的基本职能和内在属性。为了更好的服务百姓健康，扎根街道社区，泉山区和平社区卫生服务中心的梁言松全科团队始终以居民满意度为服务根本，按照“六位一体”的要求进行日常工作布局，主动创新、寻求突破,奏响奋进之歌。
一、“两病一体化”分级诊疗管理
根据徐州市卫计委分级诊疗政策要求，引导优质医疗资源下沉到社区，优化对口支援，双向转诊、分级诊疗服务。团队和领建医院——市第一人民医院建立网络互通系统,各种化验、大型检查、居民体检互联、统筹共享。中心也和社区卫生服务站之间互联互通，各项检查互认共享，专家融入挂钩团队，共同参与居民高血压病、糖尿病的规范化管理，提高了“两病”的管理效率及服务质量，实现了不同结构融合下的“三级医院专家—中心全科团队—卫生服务站”社区卫生服务一体化管理模式。
为了能让居民享受“两病一体化”改革后优质的签约服务和经济实惠，充分调动居民主动参与的积极性，团队将分级诊疗签约的惠民政策，通过下社区宣传、社区微信平台告知居民，引导居民携带身份证来健康小屋参与自我慢病管理，居委会也安排公卫人员进行登记筛查，免费测血压、血糖、随访、体检、健康教育指导、完善档案等一系列组合服务内容。对控制达标的居民继续预约随访和管理，引导居民及时预约团队挂钩的专科医师进行个体化指导。团队力争最先发现需要转诊服务的居民，上下级协同，通过建立的绿色通道进行转诊，使居民得到快捷的医疗服务。团队通过深入居民小区、走街入户的面对面服务，减少了居民家庭的精神负担，调动了居民参与管理的主动性。团队在制定个体化健康管理方案后充分与居民沟通，促使居民从原来的不情愿，到主动接受;从原来的漫不经心到主动与社区医生联系，主动汇报自己的健康状况，形成辖区居民“主动要健康，走合理解决路径”的社会健康管理形态。团队努力打造以居民健康档案为基础、合理解决居民健康需求为目标的现代社区卫生管理模式，达到“记录一生、管理一生、收益一生”的居民健康管理目的。
二、 团队实行“片医负责，环节管理”
团队充分发挥成员的专业特长，在实行片区负责的基础上，加强环节管理。坚持把精细化管理作为重点，并做到“三个明确”：明确服务的居委会、楼幢、户数、重点管理的人群;明确管理对象的主要健康问题和危险因素;明确干预措施。
1.团队通过导医分诊到团队、健康小屋、计划免疫门诊等多种方式加强院内服务，实行首诊负责制，挂号分诊到团队。把门诊医生工作站和慢病公共管理平台联网,有效地将基本医疗工作与慢病管理工作结合起来。团队内部合理配置人力资源，医生、护士同岗位同排班同值勤，每个全科医师带一名社区护士，医师负责医疗、查体和签约，社区护士负责建档、随访、预约体检和更新健康档案信息，死档变活档，提高了档案的利用率。
2.实施流动轮换与蹲点相结合的下社区服务模式。由于团队每周两天在社区居委会现场办公，每次来的都是居委会周围几栋楼居民，不能覆盖整个社区，如何能解决这个突出问题，如何解决惠民政策可及性，走进居民服务最后一公里，是团队日常工作的要重点解决的问题。团队实施人员流动轮换与蹲点相结合的服务模式：按区域条件和工作便利情况，把小区居民楼分成10组，约10栋一组，每周下社区轮换定点定向服务10栋楼，依次循环并覆盖全社区。团队每周一、五早晨7-9点开始逐楼入户，对居民进行测空腹血糖、血压、体检、随访、签约管理服务。
三、建立家庭服务团队，推行家庭医生责任制，实施契约服务网格化管理。
抓好健康小屋及家庭病房工作，惠及千家万户。小北门93岁的宋奶奶，因患有高血压性心脏病、腰椎骨折、肺部感染等疾病，入住家庭病床后，一天下午，宋奶奶的病情突然加重，得知情况后，团队人员不到10分钟就赶到到宋奶奶家里，及时实施治疗，宋奶奶的病情转危为安，团队医护人员看护到深夜才回家。
由于家庭病房病人都是老年人，记忆力减退，我们设计制作了床头卡，详细记录患者的基本信息和责任医生、责任护士医护的联系电话。医护人员每周上门查房，送医送药，送去温暖，送去关怀。
四、完善基本医疗和公共卫生服务考核机制。
落实基本药物制度，把规范操作、合理诊疗、合理用药纳入绩效考核，将国家基本公共卫生规范规定的服务项目进行量化，责任到团队，全面纳入中心的绩效考核。
为促进团队工作水平的进一步提升，巩固示范全科团队的创建成果。中心坚持“创先工作”常态化 ，时间上抓 “紧” 、手段上抓 “活”、方式上抓 “新”、方法上抓 “实”。培养团队成员的工作修养和个人情操，甘于奉献，爱院胜家;创新服务、扎实做事。坚持持续改进，保有良好的服务热情，迎接出彩的人生姿态，是团队成员永恒的目标。
团队队长说出了团队全体成员的心声：展望未来，我们模式创新,把医改红利送到百姓家里，用我们的脚步，把国家的惠民政策送到百姓家里，使社区服务职能更加完善、居民更加健康、生活更加幸福!让这个全市先进示范全科团队的一颗颗年轻的心在社区的天空放飞……
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